Instrumen

FORMULIR FILE KELAYAN

Nomor File          

Tanggal Pengisian 

Pekerja Sosial    

A. IDENTITAS KELAYAN

1. Nama Lengkap
2. Nama Paggilan/ Alias
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Tempat/ Tanggal Lahir
6. Pekerjaan
7. Penghasilan
8. Daerah/Lokasi Operasi
9. Ketrampilan/ Hobi
10. Sekolah Terakhir
11. Alamat Terakhir
12. Alamat Sekarang

B. RIWAYAT KEHIDUPAN DI JALANAN

1.  Latar Belakang hidup di jalanan
2.  Kondisi-kondisi yang mendorong turun di jalanan

C. RIWAYAT PENGALAMAN DI JALANAN

1.  Pelecehan yang pernah diterima (pekerjaan, seksual, penghasilan, harga diri)
2.  Pencarian makanan
3.  Penghirupan zat adiktif
4.  Keanggotaan dalam geng jalanan
5.  Lain-lain

D. PENGALAMAN DENGAN LINGKUNGAN SOSIAL

1. Hubungan dengan sesama anak jalanan, preman, majikan, Polisi, aparat pemerintah, dan lain-lain.
2. Status dan peranan dalam geng di jalan
3. Hubungan dengan lembaga-lembaga social (LSM/Orsos)
4. Pengalaman –pengalaman yang tidak mengenakkan (ketakutan, kecemasan, was-was, dll)

E. PROFIL KELUARGA

1. Riwayat Perkawinan
2. Hubungan dengan Kelayan
3. Alamat Lengkap

Pemenuhan Kebutuhan

 F. SITUASI HUBUNGAN KELAYAN DENGAN ORANG TUA

1. Situasi hubungan kelayan dengan orang tua/wali
2. Situasi hubungan kelayan dengan saudara-saudara kandung
3. Situasi hubungan kelayan dengan anak jalanan lain di jalanan
4. Situasi hubungan kelayan dengan kelayan lain di rumah singgah

G. PELAYANAN YANG DITERIMA DARI LEMBAGA LAIN( Jika ada)
(Sebutkan jenis, nama lembaga, kapan, berapa lama, di mana dan pengaruh yang terjadi pada kelayan)


H. RIWAYAT KESEHATAN KELAYAN
(Sebutkan jenis penyakit, kapan, di mana, mengapa dan bagaimana menyembuhkannya)


I. MASALAH YANG DIHADAPI SEKARANG
(Tulis dengan jelas, singkat dan kongkrit)


J. JENIS MASALAH


K. RENCANA PENANGANAN MASALAH




Jakarta,                      2010
Pengisi File


Pekerja sosial




Silahkan unduh filenya disini ( Word 2007) :
Formulir File Kelayan